部位別後遺障害

１　眼（まぶたを含む）

２　耳

３　鼻

４　口

５　神経系統の機能又は精神

６　醜状障害（頭部、顔面、頚部、上肢、下肢）

７　胸腹部臓器（生殖器を含む）

８　脊柱、体幹骨

９　上肢

１０　手指

１１　下肢

１２　足指

１３　非器質性精神障害（うつ病、PTSD）

１４　高次脳機能障害

１５　遷延性意識障害

１　眼（眼球及びまぶた）の後遺障害
■眼の障害と障害等級
眼の障害については、眼球の障害として視力障害、調節機能障害、運動障害、視野障害に分類され、まぶたの障害として欠損障害及び運動障害について分類され、等級が定められています。
視力障害では、頭部外傷による視神経損傷と、眼球の外傷を原因とするものがあります。
視力の測定は万国式試視力表によります。
障害等級表にいう視力とは、裸眼視力ではなく、矯正視力をいいます。

２　耳の後遺障害
　耳の後遺障害は〔聴力障害〕と〔耳介の欠損〕に分かれています。

頭部外傷を原因とする聴覚神経の損傷は本来、脳神経外科や神経内科の領域で、耳鼻科の得意とするところではありません。耳鼻科にお願いするのは、立証のための検査だけです。
三半規管のある内耳を損傷すると平衡機能障害生じることがあります。平衡機能障害は神経系統の機能の障害として等級が認定されます。

聴力障害
　聴力障害の等級は、純音による聴力レベル（純音聴力レベル）と語音（言葉を組み立てている音）による聴力検査結果（明瞭度）で認定されます。
・聴力障害は、オージオメータを用いて行う純音聴力検査等により、聴力を数値によって測り、一定のレベルに達しているかどうかで等級が認定されます。
・聴力検査は日を変えて３回（検査日の間隔は７日程度）行います。
・耳の聴力は、０ｄBが正常値で、２０ｄBぐらいが普通の日常生活で困らないくらい、３０ｄB以上の難聴があり、なおかつ耳鳴りを伴っているのが後遺障害の対象となります。
・３回の検査数値の差が１０dBでおさまっていれば、２回目を採用します。１０ｄB以上の差があればやり直しです。
・明瞭度はスピーチオージオメトリーという機器で測定します。
・むち打ち損傷（バレ・リュー症候群）の場合に、聴力障害や耳鳴りの症状を生じる場合がありますが、自賠責調査事務所の判断では、これらの症状は耳の後遺障害ではなく、神経症状として、１４級９号又は１２級１３号として評価されます。

両耳の聴力（障害等級別）

※等級認定に当たっては、耳介の欠損障害として捉えた場合と外貌の醜状障害と捉えた場合の等級のうち、いずれか上位の等級が認定されます。

耳漏 （じろう＝耳からの分泌物、血性分泌物、耳垢、膿、分泌液の排出）

耳鳴り

欠損障害

※「耳殻の大部分の欠損」とは、耳殻の軟骨部の１/２以上を欠損したものをいいます。

３　鼻の後遺障害
　鼻の後遺障害には、鼻の欠損による機能障害があります。
【自賠法施行令別表第二】

以下の両方を満たすものです。
①鼻の欠損：鼻軟骨部の全部又は大部分の欠損
②機能に著しい障害を残すもの：鼻呼吸困難又は嗅覚脱失

鼻の欠損は、「外貌醜状」としても捉えられますが、耳介の欠損と同様、それぞれの等級を併合することはせずに、いずれかの上位の等級を認定します。
鼻を欠損しないで鼻の機能障害のみを残すものについては、機能障害の程度に応じて等級が準用されます。

 嗅覚の検査には、Ｔ＆Ｔオルファクトメータによる平均嗅力損失値により区分します。

嗅覚脱失　５．６以上
嗅覚の減退　２．６〜５．５

４　口の後遺障害
　口の障害には、咀嚼（そしゃく）の機能障害、言語の機能障害、歯牙障害があります。

◆咀嚼の機能障害
　咀嚼の機能障害は、咬合不正、咀嚼をつかさどる筋肉の障害、顎関節の生涯、開口障害、歯牙損傷などを原因として発症します。

「咀嚼機能を配したもの」とは、流動食以外は摂取できないものをいいます。
「咀嚼機能に著しい障害を残すもの」とは、粥食又はこれに準ずる程度の飲食物以外は摂取できないものをいいます。
「咀嚼機能に障害を残すもの」とは、固形食物の中に咀嚼ができないものがあること又は咀嚼が十分にできないものがあり、そのことを医学的に証明できる場合をいいます。

◆言語の機能障害
　４種類の語音が発音できるかどうかによって区別されます。

1. 口唇音（ま行音、ぱ行音、ば行音、わ行音、ふ）
2. 歯舌音（な行音、た行音、ら行音、さ行音、しゅ、し、ざ行音、じゅ）
3. 口蓋音（か行音、が行音、や行音、ひ、にゅ、ぎゅ、ん）
4. 咽頭音（は行音）

「言語の機能を廃したもの」とは、４種の語音のうち、３種以上の発音不能のものをいいます。

「言語の機能に著しい障害を残すもの」とは、４種の語音のうち２種の発音不能のもの又は綴音（てつおん。二つ以上の単音が結合してできた音）機能に障害があるため、言語のみを用いては意思を疎通することができないものをいいます。

「言語の機能に障害を残すもの」とは、４種の語音のうち、１種の発音不能のものをいいます。

◆歯牙障害
　自賠責保険における後遺障害等級とその障害の程度は、下記のとおりです。

「歯科補綴を加えたもの」とは、現実に喪失（抜歯を含む）、又は著しく欠損した歯牙（歯冠部の体積４分の３以上の欠損）に対する補綴、および歯科技工上、残存歯冠部の一部を切除したために歯冠部の大部分を欠損したものと同等な状態になったものを補綴したものをいいます。

◆味覚障害
　味覚の障害は、頭部外傷による高次脳機能障害や舌の損傷、顎周辺組織の損傷等を原因として発症します。
　・味覚脱失
　　ア　味覚脱失は、濾紙ディスク法における検査により、基本４味質すべてが認知できないものをいいます。
　　イ　味覚脱失については１２級を準用します。
　　　※濾紙ディスク法：舌の味を認識する部位に最高濃度溶液を浸した小さな濾紙を置き、どの味であるかを答えます。
　　　※基本４味質：甘い（甘味）・塩辛い（塩味）・酸っぱい（酸味）・苦い（苦味）
　・味覚減退
　　ア　味覚減退は、濾紙ディスク法による検査により、基本４味質のうち、１味質以上を認知できないものをいいます。
　　イ　味覚減退については１４級を準用します。
　・障害認定の時期
　　症状が暫時回復することが多いため、症状が固定されてから６ヵ月後に行います。

電気味覚検査法は、金属味又は酸味という特定の味質のみを味覚の指標とするので、味覚障害を検査する方法としては適当でないとされました。

５　神経系統の機能または精神の障害
◆神経系統の機能または精神の障害の等級

後遺障害で多いのは、「局部に頑固な神経症状を残すもの」の１２級と、「局部に神経症状を残すもの」の１４級です。これらは、「むち打ち」の項で詳しく説明しています。

◆脳の障害
　脳の障害には、「器質性障害」と「非器質性障害」があります。

• 「器質性障害」　直接的な外傷等により、脳組織が損傷して障害を引き起こすことです。
• 「非器質性障害」　脳組織の器質的損傷を伴わない精神障害のことです。うつ病やＰＴＳＤ等が該当します。

①頭部外傷による障害
◆びまん性軸索損傷
　瀰漫（びまん）とは、一面に広がることです。軸索（じくさく）とは、神経細胞より発する１本の長い突起（神経線維）のことです。

びまん性軸索損傷は、脳全体に衝撃が加わって回転力が生じ、脳内の神経の束が切断もしくは損傷されることによって、予後が悪く、高次脳機能障害や人格障害を発症する病態をいいます。

受傷から６時間以上の意識障害が継続する重篤な症状が、びまん性軸索損傷と診断されます。

びまん性軸索損傷が起こると脳細胞が壊死し、脳が腫れる結果、頭蓋内の圧力が高まります。頭蓋内の圧力が高まると脳への血流が減少するため、損傷が悪化します。

受傷直後は、意識障害が認められ、ＸＰ、ＣＴ撮影では、広範囲の脳挫傷や頭蓋内血腫が認められません。検査方法としては、ＸＰ，ＣＴ撮影のほか、脳の血流の分布によって脳の機能障害を判断するＳＰＥＣＴ（スペクト）検査があります。

びまん性軸索損傷には治療方法がなく、出血や脳浮腫等の二次的な病変に対して、対症療法が行われます。

◆高次脳機能障害
②脊髄損傷
　脊髄とは、脊椎の脊髄腔の中を通って脳から腰と胸の境目辺りまで伸びている、無数の神経線維で構成された白色の器官です。中枢神経ともいいます。中枢神経（脊髄、脳）は、一度損傷すると回復はしません。
　脊髄の損傷によって生じた麻痺の範囲及びその程度についての判定結果を踏まえて、障害等級が認定されます。

脊髄損傷の後遺障害認定には、次の項目が検討されます。

1. 麻痺の範囲
2. 麻痺の程度
3. 介護の有無及び程度

◆麻痺の範囲の分類

• 四肢麻痺　両側の四肢麻痺
• 対麻痺　 　両下肢または両上肢の麻痺
• 単麻痺　　 一上肢または一下肢のみの麻痺

◆麻痺の、程度

　麻痺の程度は、高度、中等度、軽度の3段階に分類されます。

◆後遺障害等級認定

◆ＰＴＳＤ（Post-Traumatic Stress Disorder　心的外傷後ストレス障害）

　阪神大震災や地下鉄サリン事件でその名をよく聞きましたが、ＰＴＳＤの病理研究は、ベトナム戦争に出兵したアメリカ人兵士の悲惨で残虐な戦争体験による後遺症の研究によって始まりました。

　ＰＴＳＤとは、日常ではありえない死の恐怖や苦痛、悲しみを伴う出来事に遭遇して心に受けた深い傷のことです。

　ストレスとなった体験を繰り返し思い出したり（フラッシュバック）、不眠やおびえなどの悩まされる症状が続きます。

ＰＴＳＤの診断基準には、ＩＣＤ-１０，ＤＳＭ-Ⅳなどがあります。

　ＰＴＳＤになる人は心の弱い人ではなく、屈強な男性でもなります。誰でもその可能性がある自然な反応ともいえるのです。診察を受けることは決して恥ずかしいことではありません。

③外傷性てんかん

　脳挫傷・頭蓋骨陥没骨折後の後遺障害として代表的な症例に、外傷性てんかんがあります。

従来は、てんかん発作の型にかかわらず等級認定がなされていましたが、発作の型により労働能力に及ぼす影響が異なることから、発作の型と頻度により障害等級が認定されることになりました。

④頭痛

交通事故による外傷における頭痛の発生のメカニズムは、以下の５つが考えられます。

1. 頭部の挫傷や創傷の部位から生じる疼痛
2. 動脈の発作性拡張で生じる血管性頭痛
3. 頚部、頭部の筋より疼痛が発生する筋攣縮性頭痛
4. 後頚部交感神経の異常により発生する頚性頭痛（バレ・リュー症候群）
5. 上位頚神経の痛みの大後頭神経痛と後頭部から顔面や眼にかけての三叉神経痛

頭痛は他の後遺障害に含まれる事が多く、頭痛のみで後遺障害が認められることはあまりありません。

⑤疼痛、カウザルギー、ＲＳＤ

◆疼痛の後遺障害

疼痛以外の感覚障害（儀走感や感覚脱失等）が発現し、その範囲が広い場合は、第１４級の９の認定対象になります。

◆カウザルギー（灼熱痛）

　カウザルギーとは、末梢神経の不完全損傷によって生ずる特殊な型の神経痛で、１本の神経やその主要な分枝の部分損傷後に起こる、手や足の灼熱痛です。

◆RSD（反射性交感神経性ジストロフィー）

　主要な末梢神経の損傷がなくても、外傷部位に疼痛が起こる神経因性疼痛がRSDです。

労災保険では、関節拘縮、骨の萎縮、皮膚の変化（皮膚温の変化、皮膚の萎縮）という３つの症状が健側と比較して明らかに認められる場合に限り、後遺障害を認定するとしています。

国際疼痛学会では、カウザルギー（type2）、RSD（type1）は共に、CRPS（Complex Regional Pain Syndrome）と呼んでいます。

⑥失調、めまい 、平衡機能障害

　失調、めまい及び傾向機能障害については、その原因となる障害部位によって分けることが困難であるとして、総合的な認定基準にしたがって障害等級が認定されます。

⑦身体性機能障害

　脳の損傷による身体性機能障害（麻痺）には、運動障害と感覚障害がありますが、後遺障害認定の対象となるのは、運動障害の麻痺です。麻痺の範囲（四肢麻痺、片麻痺または単麻痺）、その程度、及び介護の有無、程度によって後遺障害の等級認定がされます。

⑧非器質性精神障害

　うつ病やＰＴＳＤ（外傷後ストレス障害）等、非器質性の精神障害については十分な治療の結果、完治には至らないものの、日常生活動作ができるようになり、症状が軽快している場合には症状固定として、後遺障害の認定申請をします。

６　醜状障害（頭部、顔面、頚部、上肢、下肢）

　平成２２年５月２７日、京都地裁は、労災事故で顔や頚部に大やけどを負った３５歳の男性に対して、女性よりも後遺障害等級が低いのは男女平等を定めた憲法に違反するもの、との違憲判断を示しました。

　これを受けて、労災保険法では平成２３年２月１日に、外貌の醜状障害に関する障害等級認定基準が改正され、自賠責法令は、平成２３年５月２日に改正され、男女差はなくなりました。

　以前は、障害が同じ程度でも男性は女性よりも低い等級が認定されていました。

・「外貌」とは、頭部、顔面部、頚部のように、上肢・下肢以外の日常露出する部分をいいます。

・「外貌における著しい醜状を残すもの」とは、原則として下記の場合に当てはまり、人目につく程度以上のものをいいます。

1. 頭部にあっては、手のひら大（指の部分は含まない）以上の瘢痕又は頭蓋骨の手のひら大以上の欠損
2. 顔面部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕又は１０円銅貨大以上の組織陥没
3. 頚部にあっては、手のひら大以上の瘢痕

・「外貌に醜状を残すもの」とは、原則として下記の場合に当てはまります。

1. 頭部にあっては、鶏卵大面異状の瘢痕又は頭蓋骨の鶏卵大面以上の欠損
2. 顔面部にあっては、１０円銅貨大以上の瘢痕又は長さ３ｃｍ以上の線状痕
3. 頚部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕

・「外貌に相当程度の醜状を残すもの」とは、原則として、顔面部の長さ５センチメートル以上の線状痕で、人目につく程度以上のものをいいます。

・「外貌に醜状を残すもの」とは、原則として下記の場合に当てはまり、人目につく程度以上のものをいいます。

1. 頭部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕又は頭蓋骨の鶏卵大面以上の欠損
2. 顔面部にあっては、１０円硬貨以上の瘢痕又は長さ３センチメートル以上の線状痕
3. 頚部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕

医療技術の進展により、傷跡の程度を相当程度軽減できる障害は、新設された「第９級」で検討されます。