各種保険

@労働災害補償保険(労災保険)

A通勤災害

B治療費

C休業補償

D移送費

E後遺障害が残った場合

F傷病補償年金

G自賠責認定と労災認定

H死亡の場合

I介護補償給付

J特別支給金

K交通事故における会社の責任

L自賠責保険と労災保険の優先順位

M労働福祉事業

N医師の診療拒否

O自由診療と健康保険・労災保険の利用とどちらが良いか

P自由診療と健康保険・労災保険利用の診療との比較

Q三者行為傷病届

R健康保険を利用した方が良いケース

S健康保険を利用する場合の注意点

21.健康保険と労災保険の谷間

22.傷病手当金

23.労災保険の特別加入制度

24.示談は慎重に

25.第三者行為による傷病とは 

26.労災に未加入の場合の事故

27.労災保険のメリット制 

 

@労働災害補償保険(労災保険)
労災保険は、業務上または通勤による労働者の負傷、疾病、障害、死亡等に対して、必要な保険給付を行い、あわせて、業務上の事由または通勤により負傷し、または疾病にかかった労働者の社会復帰の促進、当該労働者およびその遺族の援護、適正な労働条件の確保等を図り、もって労働者の福祉の増進に寄与することを目的とする。(労働者災害補償保険法第1条)
 

労災保険は使用者が加入する保険で、一人でも労働者を雇えば強制的に加入義務があります。他の保険と違って、保険料は事業主が全額負担します。

被害者が就業中もしくは通勤途中に交通事故にあった場合には、加害者側の自賠責保険だけでなく、労災保険にも請求ができます。公務員の場合は、公務災害保険です。

加害者や労災保険に請求権を行使した場合は、自賠責保険との調整(求償や保険給付の控除)がなされます。 労災保険は、加害者と示談がなされていなくても支給されます。

自賠責保険から先に損害補償が行われた場合は、その分の労災保険給付が控除(不支給扱い)され、労災保険給付が先に支給された場合は、その分の損害賠償請求権が政府に移転するため、自賠責保険などに対して損害補償を請求することができなくなります。

 

会社の社長や役員で、労働者でない人は、労災保険の特別加入制度を利用している場合を除き、労災保険は原則として使えません。健康保険か自動車の任意保険を使うことになります。

雇用主が労災保険未加入の場合やアルバイト、パートタイマーでも雇用形態に関係なく労災保険は適用されます。

脳に器質性障害が残り、障害の程度が9級より重い方は、「脳の器質性障害にかかるアフターケア」として健康管理手帳が交付され、症状固定後も1〜3ヶ月に1回程度自己負担なしで治療が受けられます。

 

 

A通勤災害

通勤災害とは、労働者が就業のために住居と就業場所の間等を、合理的な経路で移動途中に第三者の不法行為により交通事故等に遭って、負傷したり死亡してしまったりした場合で、業務の性質を有するものを除きます。労災保険法制定時には、通勤災害は労災保険の対象とはなっていませんでした。

通勤経路の逸脱または中断が日常生活上必要な行為で、厚生労働省令で定めるやむをえない事由で行う最小限度のものであれば、通勤災害と認められます。

通勤災害の場合は、自賠責保険、労災保険のどちらからでも給付を受けることができますが、自賠責保険に先に請求したほうが有利な場合が多いです。

労災保険を受けるためには、最寄の労働基準監督署に、第三者行為災害届けの提出が必要になります。

 

■通勤の定義

労災保険法第7条2項「通勤とは、労働者が、就業に関し、住居と就業の場所との間を、合理的な経路及び方法により往復することをいい、業務の性質を有するものを除くものとする。」

※就業の場所:労働者が仕事を開始し、または終了する場所。

※業務の性質を有するもの:勤務先の緊急用務のために、呼び出しを受けて出かけた場合などが該当します。

労災保険法第7条3項「労働者が、前項の往復の経路を逸脱し、または同項の往復を中断した場合においては、当該逸脱または中断の間及びその後の同項の往復は、第1項第2号の通勤としない。

ただし、当該逸脱または中断が、日常生活上必要な行為であって厚生労働省令で定めるものを、やむをえない事由により行うための最小限度のものである場合は、当該逸脱または中断の間を除きこの限りでない。」

※合理的な経路:通勤経路が複数あったとしても、いずれもが認められます。寄り道をしても、寄り道の間を除き、再び合理的な経路の戻ってからは、通勤と認められます。逸脱とは、合理的な経路をそれることをいい、中断とは、通勤とは関係ないことを行うことです。

@住居と就業場所の往復

A就業場所から他の就業場所への移動

B住居と就業場所との間の往復に先行、または後続する住居間の移動(単身赴任先の住居や介護を要す る親族の住居等)

※住居の境界:マンションやアパートの場合は、各住戸の「ドア」。戸建て住宅の場合は、住宅の「門戸」。

 

遅刻やラッシュを避けるための早出など、通常の出勤時刻と多少の時間的な前後があっても通勤と認められます。

 

日常生活上必要な行為の例

・日用品の購入その他これに準ずる行為(理髪、惣菜の購入等)

・職業訓練、学校において行われる教育等

・選挙権の行使その他これに準ずる行為

・病院または診療所において診察または治療を受けることその他これに準ずる行為

 

通勤途上での事故の場合は原則として、会社に責任はありませんが、会社の車等であれば、会社はその責任を負います。

労災保険は、健康保険にあるような治療費の自己負担がありません。

 

労災保険では被害者、加害者、過失割合による支給額の違いはありませんが、自賠責保険では、被害者に7割を超える重大な過失があった場合には、損害額から20%〜50%減額されて支払われます。(損害額が支払限度額を超える場合は、支払限度額から減額されます。)

 

 過失割合  自賠責保険における減額割合
 後遺障害を残した事故・死亡事故  傷害事故
 7割未満  減額なし
 7割〜8割未満  20%減額  20%減額
 8割〜9割未満  30%減額
 9割以上  50%減額

 

B治療費
被災した労働者が被害者である場合は、まず相手(加害者)に請求します。

被災した労働者が加害者である場合は、被害者の治療費を負担し、自分の治療費は労災保険に請求することができます。労災保険は過失割合に関係なく100%給付されます。

 

C休業補償

被災した労働者が、業務上または通勤途中の事故での療養のため労働することができないために、賃金を受けることができなくなった日の第4日目から、休業補償給付を受けられます。
支給額は、休業1日につき、平均賃金額の60%に相当する額となります

 

D移送費

労災保険では、業務上や通勤で労働者が傷病を追った場合に、医療機関への移送に要した費用保険給付されます。

支給される額は、「最も経済的な通常の経路及び方法により移送された費用を基準に算定された額」です。

@災害現場等から医療機関への移送費用

 自宅等から医療機関に移送する場合でも、支給されることがあります。

A医師又は、労働基準監督署の指示による転医又は、退院による移送費用。

B通院に関する移送費用

・住居地又は勤務地と同一の市町村内(約4キロメートルの範囲内)に存在する当該傷病の治療に適した労災指定医療機関への通院(片道2キロメートル以上の通院)。
・住居地若しくは勤務地と同一の市町村内(約4キロメートルの範囲内)に当該傷病の治療に適した労災指定医療機関等がないために、隣接する市町村内にある傷病の診療に適した労災指定医療機関等への通院。
・住居地又は勤務地から片道2キロメートル未満の通院であっても、傷病の症状の状態から見て、交通機関を利用しなければ通院することが著しく困難であると認められる場合に、傷病の診療に適した労災指定医療機関等への通院。
・労働基準監督署長が診察を受けることを勧告、または傷害労働者の診療を行っている医師の指示による医療機関への通院(患者の希望を単に是認する等の理由の場合は、支給対象になりません)。

※あくまでも「労災指定医療機関」とされていますので、労災指定以外の医療機関への通院は「移送費」の対象となりません。

○提出書類

・移送費請求書

・領収書(鉄道やバスなどの公共交通機関の運賃で、領収書がもらえない場合については、診療日数によって費用を算定しますので、領収書貼付が省略されます)

 

 (労災保険の概要 http://rousai.sr-serve.jp/

  

6.後遺障害が残った場合
身体に障害が残った場合、その障害の程度に応じて「障害(補償)年金」または「障害(補償)一時金」が支給されます。
後遺障害の程度に応じて、その障害等級が認定されます。認定の結果、重い障害の場合は年金、比較的軽い障害の場合は一時金が支給されます。

年金は、その障害が存在する期間支給されます。

障害(補償)給付にも、さらに上乗せする形で障害特別支給金があります。なお労働者が被害者であった場合でも加害者であった場合でも支給額は変わりません。

 

7.傷病補償年金
治療開始後1年6ヶ月経過しても治癒せず、1級〜3級に該当する場合、給付日額の313日〜245日の年金が支給されます。

8.自賠責認定と労災認定

自賠責で後遺障害の認定を受けた後であっても、労災保険に後遺障害の認定申請はできます。自賠責は自賠責で認定を行い、労災は労災で認定を行うことになります。同じ障害でも労災保険が認定した等級と自賠責保険で認定した等級とは違っていることがあります。

自賠責保険における後遺障害の認定実務は、原則として労災保険における障害の等級認定の基準に準じて行うと定められており、これは自賠責保険の支払い基準でも明記されています。労災保険の後遺障害認定基準は一般公開されていますが、自賠責保険の後遺障害認定基準の詳細については明らかにされていません。

労災保険と自賠責保険の認定基準のどこが異なるのかは明らかにされていません。労災の初回認定では等級のみが記載されていて、認定理由については記載がありません。

自賠責保険では、後遺障害診断書ですが、労災保険では障害給付支給請求書と呼びます。

 

9.死亡の場合
被災した労働者が死亡した場合、残された遺族には「遺族(補償)給付」(遺族補償年金か遺族補償一時金)が支払われます。

請求にかかる時効は原則亡くなられた日の翌日から5年です。(葬祭料請求の時効は2年です。)

 

10.介護補償給付
業務上の事由による負傷または疾病で障害補償年金または傷病補償年金を受給している者が介護を必要とする場合に支給されます。

 

11.特別支給金
特別支給金は、保険給付の上乗せとして支給されるものです。

特別支給金には、支給額(率)が決められているものと、被災前1年間に支払われた特別給与(ボーナス・賞与等)をもとにして支給額が決められるものとの2種類があります。

 

通勤における合理的な経路及び方法とは、「一般に労働者が用いると認められるもの」とされています。

交通事故現場が通勤経路から大幅に離れている場合は、その理由が必要になります。その理由がなければ、労災保険の適用が認められません。 

 

12.交通事故における会社の責任
@通勤災害
 原則的には、会社に責任はありません。ただし、社用車の場合は、運行供用者としての責任があります。

 会社が自動車やバイクの通勤を認めていない場合でも、客観的に見て「合理的な経路及び方法」と認められれば通勤災害として認定されます。
ただし以下の場合は保険給付が認められません。
○労働者が、故意に負傷、疾病、障害若しくは死亡又はその直接の原因となった事故を生じさせたとき。
○労働者が故意の犯罪行為若しくは重大な過失により、又は正当な理由がなくて療養に関する指示に従わないことにより、負傷、疾病、障害若しくは死亡若しくはこれらの原因となった事故を生じさせ、又は負傷、疾病若しくは障害の程度を増進させ、若しくはその回復を妨げたとき。

A業務災害
 「業務起因生」と「業務遂行性」が問われます。業務で運転していた場合の交通事故は労災です。また、たとえ会社に過失がなくても会社は無過失責任ですので、責任を負います。

 過度な業務命令(困難な到着時間の指示、過酷な残業の強要)による事故の場合は、会社の損害賠償責任は当然に問われます。
「労災保険を使うとその後の保険料掛け金が上がるのではないか」と考えてしまう会社の労災保険担当者もいるようですが、被保険者が1,000人以下の事業所に対しては労災保険料は一律ですので、保険料が上がることはありません

 

13.自賠責保険と労災保険の優先順位
自賠責保険と労災保険のどちらを先に請求するかは、労働者の自由意志で決めることです。
しかし、厚生労働省からは、「原則として自賠責保険の支払を労災保険の給付に選考させるよう取り扱うこと」という通達が出ています。通達ですので、労働者に対する強制力はありませんが、公務員である労働基準監督官はこの取り扱いをすることになります。

労災保険を優先すべきケース
・被災した労働者が加害者である場合

・被害者であっても、相手加害者が自賠責保険にしか加入していない場合、もしくは自賠責保険にも加入していない無保険の場合

・過失割合に争いがある場合
・裁判になった場合
 以上が考えられます。

 

14.労働福祉事業 

●社会復帰を目指す人を対象にした労働福祉事業

(1)職能回復援護

障害等級12級以上に該当する頭頸部外傷症候群等の罹患者で、従前の労働に従事することが困難なため、講習等を受講することにより新たな技能を修得しようとするものを対象に、35,000円を限度としてその教材費等が補填される制度です。

(2)振動障害者社会復帰援護金

振動障害者(振動障害とは、削岩機、鋲打機、チェンソー等の振動工具を取り扱うことにより、身体局所に振動曝露(振動に曝されること)を受ける業務に従事する労働者に発生する疾病です)となった者で、その傷病が治癒(症状固定)し、これから社会復帰しようとする者を対象に、300万円を限度として援護金が支給される制度です。

 

15.医師の診療拒否
医師法第19条に「診療に従事する医師は、診察治療の求めがあった場合には、正当な事由がなければ、これを拒むことができない」と規定されています。
ここでいう正当な事由に該当するものとして以下のものがあります。
1.医師自身が怪我、病気になってしまい診察できない場合
2.専門分野以外の治療を申し込まれた場合
医師の単なる軽度疲労、天候不良は正当な事由には該当しません。

医師が交通事故に対して健康保険・労災保険の使用を拒むこと

医師が健康保険・労災保険の使用を拒むことがあります。理由は以下の通りです。

1.自由診療の単価の方が健康保険の単価よりも高い。
交通事故は救急医療ということで、自由診療でもいいことになっています。健康保険・労災保険よりも自由診療の方が2倍〜2.5倍くらい治療費が高いことがあります。

2.自由診療は健康保険のように単価の審査が厳しくない。

3.治療費が高くても損保が支払ってくれる。

※交通事故による治療を健康保険を理由に拒絶することは、医師法に違反する疑いがあります。
医師法19条1項「診療に従事する医師は、診察診療の求めがあった場合には、正当な事由がなければこれを拒んではならない」

 

17.自由診療と健康保険・労災保険利用の診療との比較

患者と医療機関が医療費を自由に決めるのが自由診療です。

交通事故に遭ってしまって、治療費のことを考える余裕もなく、医療機関にかかることになりますが、自由診療保険使用の違いを知っている人は少なく、多くのケースでは自由診療扱いになっているようです。

■医療単価

 健康保険:10円/1点

 労災保険:12円/1点

 自由診療:20円〜25円/1点

 

自由診療の場合は、保険診療では使用できない医薬品、認められていない手術が行え、治療の選択肢は増えます。

 

■健康保険や労災保険を使用した方がよい場合

1.ひき逃げ等で、加害者が不明の場合

2.加害者に損害賠償の支払能力がない場合

3.加害者が任意保険に未加入の場合

4.被害者の過失割合が高い場合(治療費が自賠責保険の傷害枠120万円に収まりそうにない場合)

5.治療が長引く可能性がある場合

6.保険会社や加害者と交渉するよりも、治療に専念したい場合

 

自賠責保険では、過失割合による減額がなされますが、労災保険ではそれがありません。

高額療養費の対象となる場合は、自由診療と保険診療の差はより大きくなります。

負傷の程度が軽く、自賠責保険でカバーできるばあいには自由診療でも社会保険治療でも、どちらでもよいと思います。

健康保険・労災保険を使用する場合には一定の手続きをしなければいけません。

 

18.第三者行為傷病届

交通事故などのように、《第三者の行為》による、怪我や病気をしたときも健康保険で治療が受けられます。

障害の治療に健康保険を使用した場合、以下の機関に「第三者行為傷病届」を提出します。
・国民健康保険 → 地方自治体
・協会けんぽ → 全国健康保険協会
・組合健康保険 → 健康保険組合

上記機関が「第三者の行為による傷病届」を受理することにより、医療機関での治療費等を一時的に立て替え、後日、加害者に対し治療に要した費用を請求することになります。(損害賠償請求権の代位取得・健康保険法第57条による)

その怪我や病気が原因で、仕事ができなくなり給料をもらえない場合は「傷病手当金」を、死亡の場合は「埋葬料」支給を受けることができます。 

■健康保険組合の求償権

交通事故での傷害で健康保険を使用して治療を行った場合に、健康保険組合が立て替えて病院等に支払った場合、被害者が有している加害者に対する損害賠償請求権を取得し、立て替えた治療費は被害者に代位して加害者(第三者)に対して求償する権利(損害賠償請求権の代位取得)が認められます。

健康保険で治療を受けた被害者は、健康保険組合への連絡なしに示談を進めることはできません。

加害者が未成年の場合、子供に責任能力(12歳以上)があれば、親に監督責任が問われるようなケースを除いて、子供に対する求償権を行使することができます。親が代位弁済をすることに合意すれば、親に対する求償権を行使できますが、親は代位弁済を拒否することもできます。

■代位取得できる期間

 事故の発生から示談の成立までの期間

 

19.健康保険を利用した方が良いケース

・被害者の過失が大きい場合

・加害者が自賠責保険しか加入しておらず、医療費負担が大きくなりそうな場合

・加害者の支払い能力が低い場合

なお、この場合も、第三者の行為による傷病届等が必要となり、示談を勝手にしないという念書を提出します。

 

後日、自賠責保険等に請求するため、領収書は保管しておいてください。

 

 

20.健康保険を利用する場合の注意点

交通事故など第三者の行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が負担しますが、健康保険を使って治療を受けることもできます。ただし、すでに相手方から治療費を受け取っている場合には健康保険を使うことができません。

健康保険を使用する場合は、「第三者の行為による傷病届」を健保組合に届出をしなければなりません

(このことは法律で定められています)。理由があり届出がすぐにできない場合には、電話でも良いですから報告し、後日正式な書類を提出します。

 

届出に必要な書類

・第三者の行為による傷病届け

・事故発生状況報告書(コピー可)

・損害賠償金納付確約書・念書

・同意書

・誓約書

・示談が成立しているときは、その示談書の写し

 

健保組合は立て替えて支払った費用を、第三者に損害賠償請求することになります。

示談が成立した場合には、示談書写しを健保組合へ提出します。

 

21.健康保険と労災保険の谷間
事業主は業務上の災害が労災保険の給付対象となりません。

労災保険の対象者は「労働者」に限られています。

この法律で「労働者」とは、職業の種類を問わず、事業又は事務所(以下「事業」という。)に使用される者で、賃金を支払われるもの」をいう。(労働基準法第9条)
保険給付の谷間といわれる問題です。
ただし、事業主が労災保険に全く加入できないわけではなく、「特別加入制度」というものがあって、任意加入が認められています。

 

22.傷病手当金

私傷病で欠勤し給料が支給されない場合、安心して療養(自費診療、自宅療養を含む)に専念できるように健康保険、各種共済組合から賃金の一部に相当する現金が給付されます。これが傷病給付金です。健康保険法等が根拠になります。

傷病欠勤期間中、休職期間中で会社から給与が支給されない場合は、傷病手当金を会社経由で保険者(健康保険組合、共済組合、協会けんぽ等)に請求します。

傷病手当金は、健康保険の保険者から支給されるもので、会社から支給されるものではありません。会社の金銭的な負担が無いわけですから、気兼ねなく請求して、治療に専念してください。

以上は正社員の場合です。非正規社員の場合は、有期雇用契約となっており、契約期間の途中で傷病に罹ると、労務を提供することができなくなりますので、解雇または退職勧奨される可能性が高くなります。

それでも、傷病にかかり労務の提供ができなくなってもすぐに解雇はできません。もし、解雇すれば不当解雇となるでしょう。通常は、1ヶ月程度の傷病欠勤期間が認められます。もちろん、この傷病欠勤期間は、無給となるでしょうが、健康保険に加入しており、受給要件を満たせば、傷病手当金を受給することが可能です。

 

【傷病手当金の需給要件】

傷病手当金の支給を受けるには、下記の要件を満たすことが必要です。

@業務外の事由による傷病であること。

A療養のため労務に服することができないこと。(自宅療養でもよい)

B労務不能の日が継続して3日間あること。

この3日間には、有給休暇の取得日、土曜日、日曜日、祝日を含みます。

この傷病による労務不能の日は医師による証明が必要です。

C上記Aの連続する労務不能3日間の後、同一の傷病による労務不能により報酬の支払いがない日があること。

しかし、報酬が支払われた場合で、支払われた報酬の1日あたりの額が傷病手当金の1日あたりの支給額より少なければ、その差額が支給されます。

※同一の傷病:必ずしも「同じ病気」ということではなく、病気の原因や症状が同じものや、関連性のある病気・怪我等を指す。

※労務不能であるかどうかは、申請者が従事する業務の種別によって、その本来の業務に従事できるかどうかを社会通念の基づいて判断されます。

D健康保険(協会けんぽまたは健康保険組合)の被保険者であること。

※健康保険の被扶養者には、傷病手当金は支給されません。

※国民健康保険の被保険者、任意継続被保険者にも傷病手当金は支給されません。

日雇特例被保険者においては、保険料納付要件を満たすこと。

 

【待機期間】

労務に服することができなくなった日から起算して3日間については、傷病手当金は支給されません。これを「待機期間」と呼んでいます。待機期間を経た状態を「待機完成」といいます。

就労時間中に労務不能となり、退社した場合は、その日が労務不能の初日になります。就労時間終了後に労務不能となったときは、その翌日から起算します。

初日以外に早退した日は、待機に含まれません。

待機期間を一度満たせば、その後に出勤した日があっても、支給期間中に当該疾病で休んだ日について、傷病手当金の請求ができます。

船員保険の場合は、3日間の待機要件は不要なので、休業初日から傷病手当金が支給されます。

待機期間が設けられたのは、虚偽による不正を防ぐためである、と言われています。

 

【傷病手当金の支給金額】

労務不能1日につき、標準報酬日額(47等級あります)の3分の2の金額が支給されます。

家族手当・通勤手当等の手当てをもらった場合は、手当の額を30で割った額が傷病手当金1日分の額から減額されます。

※標準報酬日額:「標準報酬月額」を30日で割った金額です。(5円未満の端数は切り捨て、5円以上10円未満の端数は10円に切り上げた額)

※標準報酬月額:一人ひとりの報酬は一律ではなく、月によっても変動するものなので、各人の報酬額そのものを計算の基礎にすると事務処理が膨大になってしまいます。そこで、一定の幅の報酬に応じた標準額を決めて保険料等を計算することとされました。報酬は47等級に区分されます。毎年4月〜6月の3ヶ月間の報酬を平均して、その年の9月から8月までの標準報酬額が決定される。健康保険料、傷病手当金、出産手当金、介護保険料、厚生年金保険料の計算のもととなる金額。1等級(標準報酬月額58,000円)〜47等級(同1,210,000円)。報酬には、住宅手当、役職手当、通勤手当、残業手当、賞与(ボーナス)(年4回以上のもの)などを含み、金銭で支払われるものの他、現物で支給されるもの(食券、社宅寮など)もふくまれます。

傷病手当金は生活保障のために支給されるものなので、受給中に標準報酬月額が減額改定されたとしても、支給額が減額されることはありません。

 

【傷病手当金と月給との調整】

傷病手当金は、月給の全部または一部が支給される場合、この間は支給されません。但し、その受ける月給が、傷病手当金より少ない日については、その差額が支給されます。

 

【傷病手当金の支給期間】

傷病手当金の支給は、同一の疾病または負傷及びこれにより発した疾病に関して、支給を始めた日から起算して1年6月が限度です(開始より1年6ヶ月経てば、同じ傷病では受給できません)。1ヶ月に1度くらいの間隔で請求すればよいでしょう。

ここでの1年6ヶ月とは、暦の上での1年6ヶ月ということであり、1年6ヶ月未満で復職し、再度同じ病気で働けなくなった場合でも、請求できるのは、当初の支給開始日から1年6ヶ月までの期間です。

傷病手当金の受給中に、別の疾病により療養が必要になった場合、後発の傷病手当金が支給終了されるまで支給期間が延長されます。

 

【傷病手当金の受給時期】

「健康保険傷病手当金支給申請書」を会社に提出後、会社が所定の証明を行い、1週間以内に保険者(協会けんぽ又は健康保険組合)に提出すれば、約1ヶ月後には指定の銀行口座に振り込まれます。勤務先で手続きをしてくれるところが多いです。

 

【傷病手当金の受給申請】

@必要書類

  • 傷病手当金請求書(事業主の証明と医師の意見欄の記入を受けること)
  • 賃金台帳または給与明細書の写し(給与の支払いがある場合)
  • 出勤簿またはタイムカードの写し

 ※傷病手当金は、給与保証という性質上、毎月申請するのが原則です。

 

【申請書の提出期限】

労務不能日ごとに、その翌日から2年で時効になります。

 

【傷病手当金が支給停止される場合】

@傷病手当金を受けることができる期間が残っていても、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金(国民年金の障害基礎年金も含む)を受けられるようになったときには、傷病手当金は打ち切られます。

A事業主から報酬を受けるとき

 受ける報酬が傷病手当金の額よりも少ない時は、その差額が支給されます。

B資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。

C傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるときは、出産手当金が優先され、出産手当金が受けられる期間は支給されません。

D労働者災害補償保険法の休業補償給付を受けている被保険者が、業務外の病気やケガがもとで労務不能となった場合は、休業補償給付の額の範囲内で、傷病手当金は支給されません。

 

【傷病手当金と傷病手当】

傷病手当金は、健康保険法上の保険給付です。それに対し、傷病手当は、雇用保険法上の保険給付です。すなわちハローワークで基本手当(失業手当)を受給中の者が、傷病により15日以上求職活動できない場合に、基本手当に変わって支給されるのが、傷病手当です。

退職後も傷病手当金を受給することができるなら、失業手当を受給するよりはるかに有利です。

定年退職後のサラリーマンや公務員は、病気や怪我等に備えて保険に加入しなければなりません。選択肢は、国民健康保険へ加入する、任意継続保険者になる、特例退職者医療制度の被保険者になる、被扶養者になるの4種類です。健康保険は、退職後数日間で判断しなければならないので時間的に急がれます。空白期間を作らないために、退職前から準備をしておくべきでしょう。

 

【傷病手当金と障害給付年金、障害手当金】

同一の傷病で厚生年金保険からの障害給付年金または障害手当金が受けられることとなった場合、傷病手当金の額が障害給付の額より大きい場合について、その差額が傷病手当金として支給されます。

 

【資格喪失後の継続給付】

退職した日(資格喪失日の前日)までに継続して1年以上(継続していれば同一の保険者でなくともよい)被保険者だった人は、それまで受けていた傷病手当金を、傷病手当金の支給開始から1年6ヶ月間は引き続き退職後も受けることができます。これを「資格喪失後の継続給付」といいます。退職後に任意継続保険に加入し、新しく傷病にかかり労務不能状態になっても傷病手当金は支給されません。

退職後に傷病手当金を受給するためには、「資格喪失後の継続給付」(退職日までの事業主の証明が必要です)として受給します。

継続給付を受けるのに保険料を納める必要はありません。

老齢年金・障害年金等を受給する場合は、傷病手当金の方が高額なときに限り、差額が支給されます。

雇用保険を受給する場合は、傷病手当金の支給はありません。

必要書類は在職中と同じですが、事業主の証明は不要です。

 

【傷病手当金と障害年金、障害手当金】

厚生年金から障害年金や障害手当金を受けるようになり、その額が傷病手当金より多い場合は、1年6ヶ月以内であっても傷病手当金の支給は打ち切られます。障害年金等が傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。


【育児休業法に規定する休業をする場合】

傷病手当金の支給要件に該当すると認められる方については育児休業期間中であっても支給されます。

 

【傷病手当金と役員】

会社経営者(役員を含む)は労働基準法上の労働者に該当しないため、雇用保険や労災保険に加入することはできませんが、健康保険の傷病手当金は要件を満たしていれば受けることができます(健康保険や厚生年金保険では、経営者も広い意味で「法人に使用されるもの」とされます)。

 

社長や役員は役員報酬が定められており、私傷病での欠勤があっても通常役員報酬が支払われますので、「私傷病療養による欠勤がある場合は役員報酬の一部を減額、または全額を不支給とする」旨を取締役会で決議し、傷病手当金支給申請書を保険者に提出する際に、その取締役会の議事録または株主総会議事録の写し、所得が無いことを示す賃金台帳を添付して保険者に提出する必要があります。

傷病手当金の申請に対して、不支給の決定賀された場合、処分を知った日から60日以内に審査請求をすることができます。

 

【傷病手当金とアルバイト】

アルバイトであっても、受け取る賃金が傷病手当金よりも多い場合は、傷病手当金は支給停止になります。傷病手当金よりも少ない場合は、差額が支給されます。

傷病手当金受給中にアルバイトをすることは原則として禁止されています。但し、次のような通達があります。 

「被保険者がその本来の職場における労務に就くことが不可能な場合であっても、現に職場転換その他の措置により就労可能な程度の他の比較的軽微な労務に服し、これによって相当額の報酬を得ているような場合は、労務不能には該当しないものであるが、本来の職場における労務に対する代替的性格を持たない副業ないし内職等の労務に従事したり、あるいは傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の労務に服することにより、賃金を得るような場合その他これらに準ずる場合には、通常なお労務不能に該当するものであること。」(平成14年2月25日保保発第0225007号)

つまり、内職程度であれば問題なくても、アルバイトの内容がそれ以上のものであると保険者が判断した場合には、受給が停止される可能性があるということです。1日の労働時間が長くなったり、重労働である場合には、「仕事ができる」と判断されます。

うつ病などによるリハビリ出社の場合でも、労務不能ではないと判断されます。

労働の有無、収入については傷病手当金支給申請書の事業主証明欄に記載するようになっています。

傷病手当金受給中にアルバイトをしたくなった場合には、保険事務所に問い合わせをしたほうが無難です。

 

【傷病手当金の不支給決定通知書】

傷病手当金の申請して、3〜4ヵ月後に「決定通知書」か「不支給決定通知書」が送付されます。この不支給決定の処分に不服がある場合は、処分を知った日から60日以内に各都道府県に配置されている社会保険審査官に対し、口頭または文書で、不服の申立て(処分庁に対してするものを「異議申し立て」、処分庁以外の行政庁に対してするものを「審査請求」といいます)を行うことができます。国民の権利利益の救済と行政の適正な運営の確保が目的とされています。

※審査請求の仕方は、社会保険審査官及び社会保険審査会法施行令」という政令に定められています。

社会保険審査官が、支給を妥当と判断した場合には、保険者に決定謄本が送付されます。

「審査請求」で不支給処分が取り消されず、不服がある場合は、厚生労働省内の社会保険審査会に対し、「再審査請求」を行うことができます。

再審査請求での社会保険審査会の裁決に不服がある場合は、行政訴訟の道が残されています。

 

23.労災保険の特別加入制度

労災保険は、「労働者」の業務上及び通勤途上の災害について補償する保険です。

労働者でない社長や役員でも労災保険の適用を受けることができる制度が、労災保険の特別加入制度です。

労働保険事務組合に加入できる中小事業主で、業務の実態や災害発生の状況から見て、労働者に準じて保護するにふさわしい人たちのための制度です。

■第1種特別加入者(中小事業主等)

@中小企業の事業主とその事業に従事する人(業務執行権を有する役員、家族労働者など)であること

・金融、保険、不動産、小売業……労働者数が50人以下

・卸売、サービス業……労働者数が100人以下

・その他の事業主……労働者数が300人以下

A労働保険の事務処理を労働保険事務組合に委託している事業主であること

■第2種特別加入者(一人親方その他の自営業者とその事業に従事する人)

一人親方その他の自営業者に該当する人とは、基本的に労働者を使用しないで事業をする人で、その事業に従事する人とは家族従事者のことです。家族従事者は、一人親方が特別加入したからといって、必ず加入しなければならないということはありません。

@個人タクシー等

A大工、左官等の建設業

B特定農作業従事者

C家内労働者

■第3種特別加入者(海外派遣者)

@海外の開発途上地域に対する技術協力を行う団体から、一定の開発途上地域に対して行われる事業に派遣されている労働者

A日本国内で事業を行っている事業主から、海外の支店、現地法人、工場等に派遣されている労働者

B海外の中小企業の代表者として派遣される者

出張で災害にあったときは、特別加入していなくても国内出張に準じた保障が受けられます。

■被保険者5人未満の特例

平成15年7月、小規模な事業所の法人代表者等については、当面の措置として健康保険による保険給付の対象にするとの通達が厚生労働省より出されました。それ以前は、小規模事業所の代表者等が仕事中に怪我をしたときは、全額自己負担で治療をしなければなりませんでした。

保険給付の対象となるためには以下の要件をすべて満たすことが必要になります。

@「健康保険の被保険者が5人未満」の法人の代表者等(5人未満という要件は厳格に運用されています)

A「一般の従業員と著しく異ならない労務に従事している者」

B業務に起因して生じた傷病であること

C「労災保険の適用が受けられない」場合

ただし、治療費や薬剤費に限られ、傷病手当金については支給対象外です。

法人経営で5人以上の場合は、この特例措置の対象とはなりませんので、労災保険に特別加入するか民間の保険に加入することになります。

■特別加入保険料

特別加入者は労働者と違って賃金というものがないので、これに代わるものとして「特別加入保険料算定基礎額表」というものが、定められています。

 

24.示談は慎重に

加害者から治療費を含む損害賠償金を受け取ったり、示談が成立すると、その日以後は健康保険で治療を受けることはできなくなります。

また、「健康保険で治療を受けるので治療費等は要らない」という内容の示談をした場合には、被害者が損害賠償請求権を放棄したことになりますので、健康保険で治療は受けられなくなります。

安易な示談は、国保の損失になるだけでなく、被害者が以後の治療費全額を負うことになります。

 

25.第三者行為による傷病とは
1.交通事故で受けた傷害、あるいは死亡。
2.同乗していた車等が事故を起こしたことによってで受けた傷害、あるいは死亡。
 (運転手が親族であっても該当します)

 

26.労災に未加入の場合の事故

未加入事業所で災害が発生しても被災者の保障には差し支えありません。

労働者を1人でも使用する事業所は、原則として労災保険の強制適用事業所となるので、たとえ事業主が保険料を支払っていないときでも、保険関係成立届をしていないときでも、労働者は労災申請をすることができます。

また、労働者であればパートタイマー、アルバイト、日雇いなどの雇用形態は関係なく、不法就労の外国人であっても労災補償の対象になることがあります。

ただし、未加入の事業主にはペナルティとして最大2年間までさかのぼって労災保険料の追徴金が課せられます。

加入手続きをしない会社に対する行政の取締りが年々強化されています。

労働者災害補償保険法の強制適用事業の事業主は、その事業が開始された日、又は適用事業に該当するに至った日に、労災保険にかかる労働保険の保険関係が成立します。保険関係が成立した事業の事業主は、その成立した日(翌日起算)から10日以内に、保険関係成立届を監督署に提出しなければなりません。 

事業主が労働局長より、保険関係成立届けの提出についての指導を受けたのにもかかわらず、10日以内に提出を行っていない事業主は「故意」が認定され、事故が起きた場合にかかる保険給付相当額の100%が徴収されます。

また、行政機関からの指導を受けた事実はないものの、はないが、保険関係成立以降1年を経過してもなお保険関係成立届けを提出していない事業主は「重大な過失」が認定され、保険給付相当額の40%が徴収されます。(療養開始後3年間を限度とします)

従業員を一人でも雇用している事業所は労働保険に加入しなければなりません。

使用者が業務上の災害だと認めない場合は、当該労働者又は遺族が労働基準監督署長に対して、審査又は事件の仲裁を求めることができます。 

 

27.労災老成保険のメリット制

過去の業務災害発生状況に応じて労災保険料の事業主負担の公平を図り、事業主の業務災害防止努力をより一層促進する目的で、その事業の災害の多寡に応じ、労災保険料を±40%増減させる制度です。 

業務災害の発生件数ではなく、支給された保険給付の総額によって算定されますので、1回の事故でも大災害の場合は一気に労災保険料率がアップします。

メリット制は、あくまでも業務災害の発生を対象にしている為、通勤災害による労災保険給付は対象外になります。

■適用事業

連続する3年度間の各保険年度について、下記@〜Bの要件のいずれかを満たしている場合で、その連続する3年度中の最後の保険年度に属する3月31日現在で、労災保険の保険関係成立後3年以上経過している事業についてメリット制が適用されます。

@各年度において、常時100人以上の労働者を使用する事業

A各年度において、常時20人以上100人未満の労働者を使用する事業であって、その使用労働者数に労災保険率を乗じた数(災害度計数)が0.4以上であるもの

B一括有期事業である建設業、立木の伐採業は、当該年度の確定保険料の額が100万円であるもの

この定めから分かるように労働者が20人以上の事業規模をメリット制の対象としていて、20人未満の事業規模はメリット制の対象から除外しています。

 

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