部位別後遺障害

１　眼（まぶたを含む）

２　耳

３　鼻

４　口

５　神経系統の機能又は精神

６　醜状障害（頭部、顔面、頚部、上肢、下肢）

７　胸腹部臓器（生殖器を含む）

８　脊柱、体幹骨

９　上肢

１０　手指

１１　下肢

１２　足指

１３　非器質性精神障害（うつ病、PTSD）

１４　高次脳機能障害

１５　遷延性意識障害

１　眼（眼球及びまぶた）の後遺障害
■眼の障害と障害等級
眼の障害については、眼球の障害として視力障害、調節機能障害、運動障害、視野障害に分類され、まぶたの障害として欠損障害及び運動障害について分類され、等級が定められています。
視力障害では、頭部外傷による視神経損傷と、眼球の外傷を原因とするものがあります。
視力の測定は万国式試視力表によります。
障害等級表にいう視力とは、裸眼視力ではなく、矯正視力をいいます。

２　耳の後遺障害
　耳の後遺障害は〔聴力障害〕と〔耳介の欠損〕に分かれています。

頭部外傷を原因とする聴覚神経の損傷は本来、脳神経外科や神経内科の領域で、耳鼻科の得意とするところではありません。耳鼻科にお願いするのは、立証のための検査だけです。
三半規管のある内耳を損傷すると平衡機能障害生じることがあります。平衡機能障害は神経系統の機能の障害として等級が認定されます。

聴力障害
　聴力障害の等級は、純音による聴力レベル（純音聴力レベル）と語音（言葉を組み立てている音）による聴力検査結果（明瞭度）で認定されます。
・聴力障害は、オージオメータを用いて行う純音聴力検査等により、聴力を数値によって測り、一定のレベルに達しているかどうかで等級が認定されます。
・聴力検査は日を変えて３回（検査日の間隔は７日程度）行います。
・耳の聴力は、０ｄBが正常値で、２０ｄBぐらいが普通の日常生活で困らないくらい、３０ｄB以上の難聴があり、なおかつ耳鳴りを伴っているのが後遺障害の対象となります。
・３回の検査数値の差が１０dBでおさまっていれば、２回目を採用します。１０ｄB以上の差があればやり直しです。
・明瞭度はスピーチオージオメトリーという機器で測定します。
・むち打ち損傷（バレ・リュー症候群）の場合に、聴力障害や耳鳴りの症状を生じる場合がありますが、自賠責調査事務所の判断では、これらの症状は耳の後遺障害ではなく、神経症状として、１４級９号又は１２級１３号として評価されます。

両耳の聴力（障害等級別）

※等級認定に当たっては、耳介の欠損障害として捉えた場合と外貌の醜状障害と捉えた場合の等級のうち、いずれか上位の等級が認定されます。

耳漏 （じろう＝耳からの分泌物、血性分泌物、耳垢、膿、分泌液の排出）

耳鳴り

欠損障害

※「耳殻の大部分の欠損」とは、耳殻の軟骨部の１/２以上を欠損したものをいいます。

３　鼻の後遺障害
　鼻の後遺障害には、鼻の欠損による機能障害があります。
【自賠法施行令別表第二】

以下の両方を満たすものです。
①鼻の欠損：鼻軟骨部の全部又は大部分の欠損
②機能に著しい障害を残すもの：鼻呼吸困難又は嗅覚脱失

鼻の欠損は、「外貌醜状」としても捉えられますが、耳介の欠損と同様、それぞれの等級を併合することはせずに、いずれかの上位の等級を認定します。
鼻を欠損しないで鼻の機能障害のみを残すものについては、機能障害の程度に応じて等級が準用されます。

 嗅覚の検査には、Ｔ＆Ｔオルファクトメータによる平均嗅力損失値により区分します。

嗅覚脱失　５．６以上
嗅覚の減退　２．６〜５．５

４　口の後遺障害
　口の障害には、咀嚼（そしゃく）の機能障害、言語の機能障害、歯牙障害があります。

◆咀嚼の機能障害
　咀嚼の機能障害は、咬合不正、咀嚼をつかさどる筋肉の障害、顎関節の生涯、開口障害、歯牙損傷などを原因として発症します。

「咀嚼機能を配したもの」とは、流動食以外は摂取できないものをいいます。
「咀嚼機能に著しい障害を残すもの」とは、粥食又はこれに準ずる程度の飲食物以外は摂取できないものをいいます。
「咀嚼機能に障害を残すもの」とは、固形食物の中に咀嚼ができないものがあること又は咀嚼が十分にできないものがあり、そのことを医学的に証明できる場合をいいます。

◆言語の機能障害
　４種類の語音が発音できるかどうかによって区別されます。

1. 口唇音（ま行音、ぱ行音、ば行音、わ行音、ふ）
2. 歯舌音（な行音、た行音、ら行音、さ行音、しゅ、し、ざ行音、じゅ）
3. 口蓋音（か行音、が行音、や行音、ひ、にゅ、ぎゅ、ん）
4. 咽頭音（は行音）

「言語の機能を廃したもの」とは、４種の語音のうち、３種以上の発音不能のものをいいます。

「言語の機能に著しい障害を残すもの」とは、４種の語音のうち２種の発音不能のもの又は綴音（てつおん。二つ以上の単音が結合してできた音）機能に障害があるため、言語のみを用いては意思を疎通することができないものをいいます。

「言語の機能に障害を残すもの」とは、４種の語音のうち、１種の発音不能のものをいいます。

◆歯牙障害
　自賠責保険における後遺障害等級とその障害の程度は、下記のとおりです。

「歯科補綴を加えたもの」とは、現実に喪失（抜歯を含む）、又は著しく欠損した歯牙（歯冠部の体積４分の３以上の欠損）に対する補綴、および歯科技工上、残存歯冠部の一部を切除したために歯冠部の大部分を欠損したものと同等な状態になったものを補綴したものをいいます。

◆味覚障害
　味覚の障害は、頭部外傷による高次脳機能障害や舌の損傷、顎周辺組織の損傷等を原因として発症します。
　・味覚脱失
　　ア　味覚脱失は、濾紙ディスク法における検査により、基本４味質すべてが認知できないものをいいます。
　　イ　味覚脱失については１２級を準用します。
　　　※濾紙ディスク法：舌の味を認識する部位に最高濃度溶液を浸した小さな濾紙を置き、どの味であるかを答えます。
　　　※基本４味質：甘い（甘味）・塩辛い（塩味）・酸っぱい（酸味）・苦い（苦味）
　・味覚減退
　　ア　味覚減退は、濾紙ディスク法による検査により、基本４味質のうち、１味質以上を認知できないものをいいます。
　　イ　味覚減退については１４級を準用します。
　・障害認定の時期
　　症状が暫時回復することが多いため、症状が固定されてから６ヵ月後に行います。

電気味覚検査法は、金属味又は酸味という特定の味質のみを味覚の指標とするので、味覚障害を検査する方法としては適当でないとされました。

５　神経系統の機能または精神の障害
◆神経系統の機能または精神の障害の等級

後遺障害で多いのは、「局部に頑固な神経症状を残すもの」の１２級と、「局部に神経症状を残すもの」の１４級です。これらは、「むち打ち」の項で詳しく説明しています。

◆脳の障害
　脳の障害には、「器質性障害」と「非器質性障害」があります。

• 「器質性障害」　直接的な外傷等により、脳組織が損傷して障害を引き起こすことです。
• 「非器質性障害」　脳組織の器質的損傷を伴わない精神障害のことです。うつ病やＰＴＳＤ等が該当します。

①頭部外傷による障害
◆びまん性軸索損傷
　瀰漫（びまん）とは、一面に広がることです。軸索（じくさく）とは、神経細胞より発する１本の長い突起（神経線維）のことです。

びまん性軸索損傷は、脳全体に衝撃が加わって回転力が生じ、脳内の神経の束が切断もしくは損傷されることによって、予後が悪く、高次脳機能障害や人格障害を発症する病態をいいます。

受傷から６時間以上の意識障害が継続する重篤な症状が、びまん性軸索損傷と診断されます。

びまん性軸索損傷が起こると脳細胞が壊死し、脳が腫れる結果、頭蓋内の圧力が高まります。頭蓋内の圧力が高まると脳への血流が減少するため、損傷が悪化します。

受傷直後は、意識障害が認められ、ＸＰ、ＣＴ撮影では、広範囲の脳挫傷や頭蓋内血腫が認められません。検査方法としては、ＸＰ，ＣＴ撮影のほか、脳の血流の分布によって脳の機能障害を判断するＳＰＥＣＴ（スペクト）検査があります。

びまん性軸索損傷には治療方法がなく、出血や脳浮腫等の二次的な病変に対して、対症療法が行われます。

◆高次脳機能障害
②脊髄損傷
　脊髄とは、脊椎の脊髄腔の中を通って脳から腰と胸の境目辺りまで伸びている、無数の神経線維で構成された白色の器官です。中枢神経ともいいます。中枢神経（脊髄、脳）は、一度損傷すると回復はしません。
　脊髄の損傷によって生じた麻痺の範囲及びその程度についての判定結果を踏まえて、障害等級が認定されます。

脊髄損傷の後遺障害認定には、次の項目が検討されます。

1. 麻痺の範囲
2. 麻痺の程度
3. 介護の有無及び程度

◆麻痺の範囲の分類

• 四肢麻痺　両側の四肢麻痺
• 対麻痺　 　両下肢または両上肢の麻痺
• 単麻痺　　 一上肢または一下肢のみの麻痺

◆麻痺の、程度

　麻痺の程度は、高度、中等度、軽度の3段階に分類されます。

◆後遺障害等級認定

◆ＰＴＳＤ（Post-Traumatic Stress Disorder　心的外傷後ストレス障害）

　阪神大震災や地下鉄サリン事件でその名をよく聞きましたが、ＰＴＳＤの病理研究は、ベトナム戦争に出兵したアメリカ人兵士の悲惨で残虐な戦争体験による後遺症の研究によって始まりました。

　ＰＴＳＤとは、日常ではありえない死の恐怖や苦痛、悲しみを伴う出来事に遭遇して心に受けた深い傷のことです。

　ストレスとなった体験を繰り返し思い出したり（フラッシュバック）、不眠やおびえなどの悩まされる症状が続きます。

ＰＴＳＤの診断基準には、ＩＣＤ-１０，ＤＳＭ-Ⅳなどがあります。

　ＰＴＳＤになる人は心の弱い人ではなく、屈強な男性でもなります。誰でもその可能性がある自然な反応ともいえるのです。診察を受けることは決して恥ずかしいことではありません。

③外傷性てんかん

　脳挫傷・頭蓋骨陥没骨折後の後遺障害として代表的な症例に、外傷性てんかんがあります。

従来は、てんかん発作の型にかかわらず等級認定がなされていましたが、発作の型により労働能力に及ぼす影響が異なることから、発作の型と頻度により障害等級が認定されることになりました。

④頭痛

交通事故による外傷における頭痛の発生のメカニズムは、以下の５つが考えられます。

1. 頭部の挫傷や創傷の部位から生じる疼痛
2. 動脈の発作性拡張で生じる血管性頭痛
3. 頚部、頭部の筋より疼痛が発生する筋攣縮性頭痛
4. 後頚部交感神経の異常により発生する頚性頭痛（バレ・リュー症候群）
5. 上位頚神経の痛みの大後頭神経痛と後頭部から顔面や眼にかけての三叉神経痛

頭痛は他の後遺障害に含まれる事が多く、頭痛のみで後遺障害が認められることはあまりありません。

⑤疼痛、カウザルギー、ＲＳＤ

◆疼痛の後遺障害

疼痛以外の感覚障害（儀走感や感覚脱失等）が発現し、その範囲が広い場合は、第１４級の９の認定対象になります。

◆カウザルギー（灼熱痛）

　カウザルギーとは、末梢神経の不完全損傷によって生ずる特殊な型の神経痛で、１本の神経やその主要な分枝の部分損傷後に起こる、手や足の灼熱痛です。

◆RSD（反射性交感神経性ジストロフィー）

　主要な末梢神経の損傷がなくても、外傷部位に疼痛が起こる神経因性疼痛がRSDです。

労災保険では、関節拘縮、骨の萎縮、皮膚の変化（皮膚温の変化、皮膚の萎縮）という３つの症状が健側と比較して明らかに認められる場合に限り、後遺障害を認定するとしています。

国際疼痛学会では、カウザルギー（type2）、RSD（type1）は共に、CRPS（Complex Regional Pain Syndrome）と呼んでいます。

⑥失調、めまい 、平衡機能障害

　失調、めまい及び傾向機能障害については、その原因となる障害部位によって分けることが困難であるとして、総合的な認定基準にしたがって障害等級が認定されます。

⑦身体性機能障害

　脳の損傷による身体性機能障害（麻痺）には、運動障害と感覚障害がありますが、後遺障害認定の対象となるのは、運動障害の麻痺です。麻痺の範囲（四肢麻痺、片麻痺または単麻痺）、その程度、及び介護の有無、程度によって後遺障害の等級認定がされます。

⑧非器質性精神障害

　うつ病やＰＴＳＤ（外傷後ストレス障害）等、非器質性の精神障害については十分な治療の結果、完治には至らないものの、日常生活動作ができるようになり、症状が軽快している場合には症状固定として、後遺障害の認定申請をします。

６　醜状障害（頭部、顔面、頚部、上肢、下肢）

　平成２２年５月２７日、京都地裁は、労災事故で顔や頚部に大やけどを負った３５歳の男性に対して、女性よりも後遺障害等級が低いのは男女平等を定めた憲法に違反するもの、との違憲判断を示しました。

　これを受けて、労災保険法では平成２３年２月１日に、外貌の醜状障害に関する障害等級認定基準が改正され、自賠責法令は、平成２３年５月２日に改正され、男女差はなくなりました。

　以前は、障害が同じ程度でも男性は女性よりも低い等級が認定されていました。

・「外貌」とは、頭部、顔面部、頚部のように、上肢・下肢以外の日常露出する部分をいいます。

・「外貌における著しい醜状を残すもの」とは、原則として下記の場合に当てはまり、人目につく程度以上のものをいいます。

1. 頭部にあっては、手のひら大（指の部分は含まない）以上の瘢痕又は頭蓋骨の手のひら大以上の欠損
2. 顔面部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕又は１０円銅貨大以上の組織陥没
3. 頚部にあっては、手のひら大以上の瘢痕

・「外貌に醜状を残すもの」とは、原則として下記の場合に当てはまります。

1. 頭部にあっては、鶏卵大面異状の瘢痕又は頭蓋骨の鶏卵大面以上の欠損
2. 顔面部にあっては、１０円銅貨大以上の瘢痕又は長さ３ｃｍ以上の線状痕
3. 頚部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕

・「外貌に相当程度の醜状を残すもの」とは、原則として、顔面部の長さ５センチメートル以上の線状痕で、人目につく程度以上のものをいいます。

・「外貌に醜状を残すもの」とは、原則として下記の場合に当てはまり、人目につく程度以上のものをいいます。

1. 頭部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕又は頭蓋骨の鶏卵大面以上の欠損
2. 顔面部にあっては、１０円硬貨以上の瘢痕又は長さ３センチメートル以上の線状痕
3. 頚部にあっては、鶏卵大面以上の瘢痕

医療技術の進展により、傷跡の程度を相当程度軽減できる障害は、新設された「第９級」で検討されます。

７　胸腹部臓器（生殖器を含む）

自賠責保険の後遺障害等級認定で準拠している労災保険の認定基準では、胸腹部臓器の障害は、下記の障害別に基準が定められています。

（１）呼吸器の障害

　　呼吸機能の後遺障害等級の判定は３種類あります。

1. 動脈血酸素分圧と動脈血炭素ガス分圧の検査結果による判定
2. スパイロメトリーの結果と呼吸困難の程度による判定
3. 運動負荷試験の結果による判定

上記１によって判定された等級が原則として認定されますが、その等級が２又は３により判定された等級より低い場合には、２又は３によって判定された等級が認定されます。
 

1. 動脈血酸素分圧と動脈血炭素ガス分圧の検査結果による判定

　　A.動脈血酸素分圧が50Torr（トル＝圧力の単位）以下のもの

　　B.動脈血酸素分圧が50Torrを乞え60Torr以下のもの

　　C.動脈血酸素分圧が60Torrを超え70Torr以下のもの

　　D.動脈血酸素分圧が７０Torrを超えるもの

　2.スパイロメトリーの結果と呼吸困難の程度による判定

　　※スパイロメトリー：スパイロメーターという器具を用いて、肺活量等の測定をすること。

　　A.％１秒量が３５以下または％肺活量が４０以下であるもの

　　　　※％１秒量：力をこめて息を吐き出したときに呼び出される空気量のうち最初の１秒間に吐き出された　　　　　量の割合

　　　　※％肺活量：計算によって求められた予測肺活量に対する、実際の肺活量の割合

　　B.％１秒量が３５を越え５５以下または％肺活量が４０を越え６０以下であるもの

　　C.％１秒量が５５を越え７０以下または％肺活量が６０を越え８０以下であるもの

　3.運動負荷試験の結果による判定

（２）循環器の障害

　循環器とは、血液を体内で循環させる器官のことです。その障害は下記の４つに分けられます。

　①心機能低下

※運動耐容能：運動に対する持久力

※心機能が低下したもの：通常、療養を要するものであることをいいます。ただし、次のいずれにも該当する場合を除きます。

• 心機能の低下が軽度にとどまるもの
• 危険な不整脈が存在しないこと
• 残存する心筋虚血が軽度にとどまるもの

　　※心筋虚血：心筋が酸素不足に陥っていること

　②除細動器またはペースメーカーの植え込み

　　※除細動器：不整脈の治療に使われる器械。心房細動（心房の収縮がなくなり細かい波状に動く状態）や　　　心室細動を正常調律に戻すときに用いられる。

　除細動器またはペースメーカーを植え込んだもの＋心機能が低下したもの、の場合は、併合により準用等級が決められます。

　③房室弁または大動脈弁を置換えしたもの

　④大動脈解離

※偽腔開存型：内膜にできた裂け目に絶え間なく血液が流れ込んでいる状態

（３）腹部臓器の障害

　①食道の障害

「食堂の狭窄による通過障害」とは、次のいずれにも該当するものをいいます。

1. 通過障害の自覚症状があること
2. 消化管造影検査により、食道の狭窄による造影剤のうっ滞が認められること

　②胃の障害

※「消化器吸収障害が認められる」とは、次のいずれかに該当するものをいいます。

1. 胃の全部を亡失したこと。
2. 噴門部または幽門部を含む胃の一部を喪失し、低体重等（BMIの数値が、体重÷（身長）２＝２０以下）が認められること。受傷前からBMIが２０以下であった場合は、体重が１０％以上減少したケースが該当します。

※噴門部：胃が食道につながる部分

※幽門部：十二指腸につながる部分

※BMI：体重と身長の関係から算出される、人の肥満度を表す体格指数。体重（㎏）、身長（ｍ）。

③小腸及び大腸の障害

　◆小腸を大量に切除したもの

※空腸：消火管の一部。胃と十二指腸の次、回腸の前にある内臓のこと。十二指腸、空腸、回腸をあわせて　小腸という。

　◆小腸または大腸の皮膚瘻を残すもの

※パウチ：体の表面に取り付けて、漏出する小腸内容を受け入れて貯留するための袋。

※小腸内容が皮膚から出てくる病態。

　◆大腸を大量に切除したもの

　◆小腸又は大腸に狭さくを残すもの

※「小腸の狭窄」とは、次のいずれにも該当するものをいいます。

1. １ヶ月に１回程度、腹痛、腹部膨満感、嘔気（おうき）、嘔吐等の症状が認められること
2. 単純Ｘ線像においてケルクリング（小腸の内壁を構成する輪状の粘膜襞）ひだ像が認められること

※「大腸の狭窄」とは、次のいずれにも該当するものをいいます。

1. １ヶ月に１回程度、腹痛、腹部膨満感等の症状が認められること
2. 単純Ｘ線像において、貯留した大量のガスにより結腸膨起像が相当区間認められること

　◆便秘を残すもの

　※用手適便：腸管に溜まった硬便を手で取り出すこと

　※便秘：排便反射を支配する神経の損傷がＭＲＩ、ＣＴ等により確認でき、排便回数が周２回以下の頻度で　　　あって、恒常的に硬便であると認められるものがあたります

　※排便反射：直腸に排泄物が溜まり、腹圧が上がった刺激が脳に伝わると、肛門の括約筋が緩んで便意を　　もよおすこと

　◆便失禁を残すもの

　◆人工肛門を造設したもの

　◆肝臓の障害

　※ＡＳＴ（ＧＯＴ）：肝臓以外の組織にも存在し、アミノ酸を作る働きがある。

　※ＡＬＴ（ＧＰＴ）：大部分は肝臓に存在し、ＡＬＴの数値が高ければ、肝臓の疾患が疑われる。

　◆胆のうの障害

⑤すい臓の障害・脾臓の障害

　◆すい臓の障害

　すい臓は体のほぼ中央にあり、胃と脊椎の間に位置して、膵液を生成します。外分泌機能とは、消化液を分泌する機能のことであり、外分泌機能とは、血糖値を上げるグリカゴンや血糖値を下げるインスリンを分泌する機能のことです。

　「外分泌機能の障害」とは、次のいずれにも該当するものをいいます。

1. 　上腹部痛、脂肪便（常食摂取で１日糞便中脂肪が６ｇ以上であるもの）、頻回の下痢等の外分泌機能の低下による症状が認められること
2. 次のいずれかに該当すること

　　・すい臓を一部除去した

　　・ＢＴ-ＰＡＢＡ（ＰＦＤ）試験で異常低値（７０％未満)を示した

　　・糞便中キモトリプシン活性（ＦＣＡ）で異常低値（２４Ｕ/ｇ未満）を示した

　　・アミラーゼ又はエラスターゼの異常低値が認められた

　「内分泌機能の障害」は、次のすべてに該当するものが当たります。

1. 　異なる日に行った経口糖負荷試験によって、境界型又は糖尿病型であることが２回以上確認されること
2. 空腹時血漿中のC-ペプチド（CDR)が0.5/ｍｌ以下（インスリン異常低値）であること
3. Ⅱ型糖尿病に該当しないもの

　　※境界型：耐糖能を調べる７５g経口ブドウ糖負荷試験で、糖尿病方とも正常型とも属さないタイプのこと。

　　※Ⅱ型糖尿病：血中にインスリンは存在するが、肥満などを原因としてインスリンの働きが悪くなるか、膵　　　　臓のβ細胞（インスリンが作られる）からのインスリン分泌量が減少し、結果として血糖値の調整が上手く　　　いかずに糖尿病になったケース。Ⅱ方糖尿病は自覚症状に乏しいことが多い。糖尿病と診断される人の　　　９５％がⅡ型糖尿病である。

　　　ちなみに、Ⅰ型糖尿病とは、インスリンの絶対量が足りないために糖尿病になってしまうケースです。

　　※アミラーゼ：膵液や唾液に含まれる消化酵素です。

　◆脾臓の障害

　◆腹壁瘢痕ヘルニア等を残すもの

　※腹壁瘢痕ヘルニア：腹壁の瘢痕部（傷口）が癒合しないで、内臓が脱出するもの

　※鼠径（そけい）ヘルニア：俗に言う「脱腸」のこと

　※禁制型尿リザボア：腸管（回腸）を使用して、体内に蓄尿できるパウチを作成し、失禁防止弁を有する脚を介して腹壁にストマを形成すること。

（４）泌尿器の障害

　◆腎臓の障害

　　腎臓の障害は、腎臓を失っているものと失っていないものとに区別され、糸球体濾過値（GFR）により等級　　が認定されます。

　◆尿路変向術を行ったもの

※非尿禁制型尿路変向術：ストマから流れてくる尿を袋（パウチ）にためる手術。

※尿路変向術：膀胱を摘出した後に、新たな尿の出口を作る手術。

※ストマ：腹部に尿を排泄するために設けられた排泄口のこと。

※パッド：尿漏れ用パッド

※禁制型尿リザボア：腸管（回腸）を使用して、体内に蓄尿できるパウチを作成し、失禁防止弁を有する脚を　　介して腹壁にストマを形成すること。

◆排尿障害を残すもの

※糸状プジー：尿道を広げるために使用する糸状の医療器具

◆頻尿を残すもの

頻尿：排尿の正常な回数は１日７回くらい、１回の排尿量は多いときで３００ccと言われています。１日に約１５００ccの尿が排出されます。

次のいずれにも該当する場合は頻尿と認められます。

1. 器質的病変による膀胱容積の器質的な減少又は膀胱もしくは尿道の支配神経の損傷が認められること
2. 日中８回以上の排尿が認められること
3. 多飲等の他の原因が認められないこと

◆尿失禁を残すもの

（５）生殖器の障害

※「勃起障害」とは、次のいずれにも該当するものをいいます。

　ア.夜間睡眠時に十分な勃起が認められないことがリジスキャンによる夜間陰茎勃起検査により証明され　　　る。

　　※リジスキャン：睡眠中の陰茎勃起現象を調べるために、陰茎根部と陰茎冠状溝部似２箇所にループを　　　　装着して一定時間ごとにループを締めて陰茎の勃起時間、周囲長、硬度等を計測してパソコンに表示す　　　る装置。

　イ.支配神経の損傷等勃起障害の原因となりうる所見が次に掲げる検査のいずれかにより認められる。

　　a.会陰（えいん）部の知覚、肛門括約筋のトーヌス・自立収縮・肛門反射及び球海綿体筋反射にかかる　　　　　検査（神経系検査）

　　　※トーヌス：筋の伸張に対する受動的抵抗、または筋に備わっている張力のこと。筋緊張。

　　　※球海綿体筋反射：男性では亀頭部、女性では陰核を刺激することによって、肛門括約筋の収縮を評　　　　　価する検査。

　　b.プロスタグランジンE1海綿体注射による各種検査（血管系検査）

　　　※プロスタグランE１:海綿体に注射すると、血液の流入が増加して陰茎の勃起を引き起こします。

※「射精障害」とは、次のいずれかに該当するものをいいます。

　ア.尿道または射精管が断裂している。

　イ.両側の下腹神経の断裂により当該神経の機能が失われている。

　ウ.膀胱頚部の機能が失われている。

８　脊柱、体幹骨

　脊柱は、上から順に頚椎７個、胸椎１２個、腰椎５個、仙骨、尾骨、計２６個の椎骨がそれぞれ椎間板を挟んで連なっています。障害等級表上の脊柱の障害には、仙骨、尾骨を含みませんが、仙骨の障害については、骨盤骨の障害に含めます。

　脊柱の後遺障害は、変形障害と運動障害に分類されます。

 脊柱及びその他の体幹骨の障害については、上記の等級表のとおり、等級が定められています。

◆脊柱の障害

①変形障害

　脊柱の変形障害については、「脊柱に著しい変形を残すもの」、「脊柱に変形を残すもの」、及び、第８級に準じる障害として、「脊柱に中程度の変形を残すもの」の３段階で認定されます。

 変形障害の認定要件

＊１　「前方椎体高が著しく減少」とは、減少したすべての椎体の後方椎体高の合計と減少後の前方椎体高の合計との差が、減少した椎体の後方椎体高の１個あたりの高さ以上であるもの 

＊２　「前方椎体高が減少」とは、減少したすべての椎体の後方椎体高の合計と減少後の前方椎体高の合計との差が、減少した椎体の後方椎体高の１個あたりの高さの５０％以上であるもの

＊３　エックス線写真により、脊柱のカーブの頭側及び尾側においてそれぞれ水平面から最も傾いている脊椎を求め、頭側で最も傾いている脊椎の椎体上縁の延長線と尾側でもっとも傾いている脊椎の椎体の下縁の延長線が交わる角度（側彎度）を測定する方法

②運動障害

　脊柱の運動障害は、脊柱圧迫骨折、脊柱固定術など器質的変化が存在することを前提とします。

　程度によって、６級と８級が該当します。

●「脊柱に著しい運動障害を残すもの」とは

• 頚椎及び胸腰椎のそれぞれに脊椎圧迫骨折等が存しており、そのことがエックス線写真等により確認できるもの
• 頚椎及び胸腰椎のそれぞれに脊椎固定術が行われたもの
• 項背腰部軟部組織に明らかな気質的変化が認められるもの

　のいずれかにより、頚部及び胸腰部が強直したものをいうとされています。

●脊柱に運動障害を残すもの」とは

　（a）下記のいずれかにより、頚部及び胸腰部の可動域が参考可動域角度の１/２以下に制限されたもの

• 頚椎または胸腰椎に脊椎圧迫骨折等を残しており、そのことがエックス線写真等により確認できるもの
• 頚椎または胸腰対に脊椎固定術が行われたもの
• 項背（うなじと背中）腰部軟部組織に明らかな器質的変化が認められるもの

　（b）頭蓋・上位頚椎間に著しい異常可動性が生じたもの

◆その他の体幹骨の障害

　その他の体幹骨の後遺障害としては、鎖骨、胸骨、肋骨、肩甲骨、骨盤骨の変形障害があります。

　骨盤骨には仙骨を含めますが、尾骨については、後遺障害評価の対象とされていません。

　その他の体幹骨の変形障害が認められるためには、「著しい変形障害を残すもの」でなければならず、「著しい変形障害」とは、裸体になったとき、変形が明らかにわかる程度のもので、Ｘ線写真で始めて発見できる程度のものは該当しません。

後遺障害等級第１２級５号　　鎖骨、胸骨、ろく骨、肩甲骨または骨盤骨に著しい変形を残すもの

肋骨の変形は、その本数、程度、部位等に関係なく、肋骨全体を一つの障害として取り扱います。

９　上肢の障害

◆上肢の障害等級

◆欠損障害

「上肢をひじ関節以上で失ったもの」とは、次のいずれかを指します。

1. 肩関節で肩甲骨と上腕骨が離断したもの
2. 肩関節と肘関節の間で上肢を切断したもの
3. 肘関節で上腕骨と撓骨（とうこつ）及び尺骨が離断したもの

　※撓骨：前腕に存在する管状の長骨のうちの１本。親指側の骨が撓骨。他を尺骨という。

「上肢の用を全廃したもの」とは、３大関節（肩関節、肘関節、手関節）のすべてが強直し、かつ、手指の全部の用を廃したものを言います。

「上肢を手関節以上で失ったもの」とは、次のいずれかを指します。

1. 肘関節と手関節の間で上肢を切断したもの
2. 手関節で撓骨及び尺骨と主根骨が離断したもの

　※手根骨（しゅこんこつ）：手の関節基部を形成する８個の短骨の総称

◆機能障害

　機能障害とは、「上肢の用を廃したもの」「関節の用を廃したもの」「関節の機能に著しい障害を残すもの」「関節の機能に障害を残すもの」をいいます。

「上肢の用を廃したもの」とは、３大関節のすべてが強直し、かつ、手指の全部の用を廃したものをいいます。上腕神経叢の完全麻痺もこれに含まれます。

「関節の用を廃したもの」とは、次のいずれかを指します。

　１．関節が強直したもの

　　肩の関節については、肩甲上腕関節（肩甲骨と上腕骨との間の関節）が癒合し骨性強直していることがX線写真により確認できるものを含みます。

　２．関節の完全弛完成麻痺、またはこれに近い状態にあるもの

　　※これに近い状態：他動では稼動するものの、自動運動では関節の可動域が健側の可動域角度の１０％以下になったものをいいます。

　３．人工関節・人口骨頭を挿入置換した関節のうち、その可動域が健側の２分の１以下に制限されているもの

「関節の機能に著しい障害を残すもの」とは、次のいずれかを指します。

　１．関節の可動域が健側の可動域角度の２分の１以下に制限されているもの

　２．人工関節・人口骨頭を挿入置換した関節のうち、上記３以外のもの

「関節の機能に障害を残すもの」とは、関節の可動域が健側の可動域角度の４分の３以下に制限されているものをいいます。

◆変形障害

「偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの」とは、次のいずれかを指し、常に硬性補装具を必要とするものです。

1. 上腕骨の骨幹部又は骨幹端部（以下「骨幹部等」という。）に癒合不全を残すもの
2. 撓骨及び尺骨の両方の骨幹部等に癒合不全を残すもの

　　※骨幹部：管状骨の骨端以外の主要部 「偽関節を残すもの」とは、次のいずれかを指します。

1. 上腕骨の骨幹部等に癒合不全を残すもので、上記１以外のもの
2. 撓骨及び尺骨の両方の骨幹部等に癒合不全を残すもので、上記２以外のもの
3. 撓骨又は尺骨のいずれか一方の骨幹部等に癒合不全を残すもので、時々硬性補装具を必要とするもの

　※儀関節とは、一般に、骨折等による骨片間の癒合機転が止まって異常可動を示すものいう。しかしながら、近年においては、例えば、回内、回外運動の改善や手関節の安定を図るため、尺骨の一部を切り離し、尺骨の遠位端を撓骨に固定したり、切離して骨を尺骨の遠位端及び撓骨に固定する「カパンジー法」と呼ばれる手術が行われている。これらは、障害の改善を図るものであることから障害認定においては、カパンジー法による尺骨の一部離断を含め、骨片間の癒合機転が止まって異常可動を示す状態を「癒合不全」とした上で、長官骨の保持性や支持性への影響の程度に応じて等級を認定することとしている。

「長官骨に変形を残すもの」とは、次のいずれかに該当するものを指します。

　なお、同一の長官骨に以下の１から６の障害を複数残す場合でも、第１２級の８に認定されます。

　１．下記のいずれかに該当する場合であって、外部から想見できる程度（１５度以上屈曲して不正癒合したもの）以上のもの

　　　①上腕骨に変形を残すもの 　　　②撓骨及び尺骨の両方に変形を残すもの（ただし、撓骨又は尺骨のいずれか一方のみの変形であっても、その程度が著しいものはこれに該当する。） 　２．上腕骨、撓骨又は尺骨の骨端部に癒合不全を残すもの 　３．撓骨又は尺骨の骨幹部等に癒合不全を残すもので、硬性補装具を必要としないもの 　４．上腕骨、撓骨又は尺骨の骨端部のほとんどを欠損したもの 　５．骨端部を除く上腕骨の直径が２／３以下に、又は撓骨もしくは尺骨（それぞれの骨端部を除く）の直径が１／２以下に減少したもの 　６．上腕骨が５０度以上外旋又は内旋変形癒合しているもの 　　　この場合、５０度以上回旋変形癒合していることは、次のいずれにも該当することを確認することによって判定する。 　　①外旋変形癒合にあっては肩関節の内旋が５０度を超えて稼動できないこと、また、内旋癒合にあっては肩関節の外旋が１０度を超えて稼動できないこと 　　②X線写真等により、上腕骨骨幹部の骨折部に回旋変形癒合が明らかに認められること 　※　上腕骨に一定以上の回旋変形癒合が存する場合には、自然肢位から肘関節９０度で、正面から両上肢（両上腕骨の全長）を撮影したX線写真等により、左右の上腕骨の骨頭及び頚部が異なる形状となっていることが確認できること 　なお、長官骨の骨折部が良方向に短縮なく癒合している場合は、その部位に肥厚が生じていても長官骨の変形としては取り扱わない。

１０　手指の障害

◆手指の後遺障害等級

◆欠損障害

　「手指を失ったもの」とは、母指では指節間関節、その他の手指は近位指節間関節以上を失ったものとされていて、次の場合が該当します。

1. 手指を中手骨（ちゅうしゅこつ）又は基節骨で切断したもの
2. 近位指節間関節（母指の場合は、指節間関節）で、基節骨と中節骨とを離断したもの

　※中手骨：手のひらの手根骨と指骨の間にある五本の管状骨

「指骨の一部を失ったもの」とは、１指骨の一部を失っている（遊離骨片（こっぺん）の状態を含む）ことがX線写真等により確認できるものをいいます。（下記の機能障害のうち、「手指の用を廃したもの」を除きます。

◆機能障害

　健側（障害のない側）と患側（障害のある側）の可動域を比較することにより後遺障害の等級が決まります。

　「手指の用を廃したもの」とは、次の場合が該当します。

　　・手指の末節骨の２分の１以上を失ったもの

　　・中手指節関節または近位指節間関節（拇指の場合は指節間関節）の可動域が健側の可動域角度の２分の１以下に制限されているもの

　　・母指の撓側（とうそく）外転又は掌側外転のいずれかが健側の２分の１以下に制限されているもの

　　・手指の末節の指腹部及び側部の深部感覚及び表在感覚が完全に脱失したもの

　「遠位指節間関節を屈伸することができないもの」とは、次の場合が該当します。

　　・遠位指節間関節が強直したもの

　　・屈伸筋の損傷等の原因が明らかで、自動で屈伸できないもの又はこれに近い状態にあるもの

１１　下肢の後遺障害

　下肢の障害については、欠損障害、機能障害、変形障害、短縮障害について、次のとおり等級が定められています。

◆欠損障害

※「下肢を膝関節以上で失ったもの」：股関節において、寛骨と大腿骨を離断したもの、股関節と膝関節との　　間において切断したもの、膝関節において、大腿骨と脛骨及び腓骨とを離断したものが該当します。

※「下肢を足関節以上で失ったもの」：膝関節と足関節との間において切断したものと、足関節において、　　　脛骨及び腓骨と距骨とを離断したものが該当します。

※「リスフラン関節以上で失ったもの」：足根骨において切断したものとリスフラン関節において中足骨と足根　　骨とを離断したものが該当します。

◆機能障害

※「下肢の用を全廃したもの」：３大関節（股関節、膝関節、足関節）のすべてが強直したものをいいます。３大関節が強直したことに加えて、足指全部が強直した場合もこれに含まれます。

※「関節の用を廃したもの」とは、次のいずれかに該当するものをいいます。

　①関節が強直したもの

　②関節の完全弛緩性麻痺またはこれに近い状態にあるもの

　③人工関節・人口骨頭を挿入置換した関節のうち、その可動域が健康な方と比べての稼動域の１／２以下　　に制限されているもの

※「関節の機能に著しい障害を残すもの」とは、次のいずれかに該当するものをいいます。

　①関節の可動域が健側の可動域角度の１／２以下に制限されているもの

　②人工関節・人口骨頭を挿入置換した関節のうち、「関節の用を廃したもの③」以外のもの

※「関節の機能に障害を残すもの」とは、関節の可動域が健側の可動域角度の３／４以下に制限されているものをいいます。

◆変形障害

※偽関節：関節がない部分に関節様のものができてしまった症状です。通常の骨折は時間の経過と共に修復機転が進行して治癒しますが、骨癒合プロセスが完全に停止したものです。儀関節に対して、骨癒合プロセスが遅れてはいるが停止していない状態を遷延治癒（せんえんちゆ）と呼びます。

※「偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの」とは、常に硬性補装具を必要として下記の３つに当てはまる場合です。

1. 大腿骨の骨幹部に癒合不全を残すもの
2. 脛骨及び腓骨の両方の骨幹部等に癒合不全を残すもの
3. 腓骨の骨幹部等に癒合不全を残すもの

※「偽関節を残すもの」とは、上記のうち、常に硬性補装具を必要とするもの以外のものをいいます。

※「長官骨に変形を残すもの」とは、次のいずれかに該当するものをいいます。これらの変形が同一の長管骨に複数存する場合もこれに含まれます。

   1. 次のいずれかに該当する場合であって、１５度以上屈曲して不正癒合したもの。

　　　a　大腿骨に変形を残すもの

　　　b　脛骨に変形を残すもの

　　　　（腓骨のみの変形であっても、その程度が著しい場合にはこれに該当します）

   2. 大腿骨もしくは脛骨の骨端部（こつたんぶ）に癒合不全を残すものまたは腓骨の骨幹部に癒合不全を残すもの

   3. 大腿骨または腓骨の骨端部のほとんどを欠損したもの

   4. 大腿骨または脛骨（骨端部を除く）の直径が２／３以下に減少したもの

   5. 大腿骨が外旋４５度以上または内旋３０度以上回旋変形癒合しているもの

◆短縮障害

「下肢の短縮」については、上前腸骨棘（じょうぜんちょうこつきょく）と下腿内果下端間の長さを健側の下肢と比較することによって等級を認定します。

測定に当たっては、事前に両端部に印をつけ、巻尺は屈曲しないように注意します。

１２　足指の後遺障害
◆欠損障害

※「足指を失ったもの」とは、中足指節関節（足の指の付け根にある関節のこと）から失ったものをいいます。

◆機能障害

※「足指の用を廃したもの」とは、第１指では、末節骨（指の先のつめのついた部分の骨）関節の２分の１以上、その他の４本の指では、遠位指節間関節（指先の関節）以上を失った場合をいいます。

１３　非器質性精神障害（うつ病、PTSD）

　非器質性精神障害とは、脳組織の器質的損傷を伴わない精神障害として、高次脳機能障害や身体性機能障害と区別されます。

非器質性精神障害も後遺障害として認定される可能性があります。

非器質性精神障害が後遺障害として認定されるためには、厚生労働省通達の「障害等級認定基準」に該当する必要があります。

精神障害が発症した場合には、速やかに専門医の治療を受けることが、交通事故との因果関係を判断数るために重要なポイントになります。

■うつ病

交通事故が原因で精神状態に変調をきたし、うつ病を発症することがあります。精神科や心療内科に相談してください。

わが身に起こるものとは考えていなかった交通事故というものが我が身に降りかかったとき、大小の違いはあっても、人は衝撃を受けます。何割かの人は深く考え込んでしまってうつ病を発症してしまうのです。

うつ病は加害者にも被害者にも発症する恐れがあります。

現在、うつ病は脳内の神経伝達不足により引き起こされると言われているのにもかかわらず、仮病、詐病を疑われることが多くあります。保険金の支出を抑えようとする保険会社の思惑も見え隠れするのですが、残念でなりません。

■ＰＴＳＤ

心的外傷後ストレス障害（Post　Traumatic　Stress　Disorder)は、死に至るような衝撃的で強烈な恐怖体験をすることで、フラッシュバック等さまざまなストレス障害を引き起こす精神障害のことです。

精神的に崩壊するベトナム戦争の帰還兵が続出したことが社会問題となり、PTSDの研究が進んだといわれています。日本では、阪神・淡路大震災、地下鉄サリン事件などで病名が注目されました。

外傷後、数週間〜数ヶ月を経て発症するそうです。

PTSDの判断基準として、世界保健機構の「ICD-１０」と、米国精神医学会の「DSM-Ⅳ」があります。「ICD-10]よりも、「DSM-Ⅳ」のほうが、個人的体験によるPTSDの罹患の可能性を認めています。

DSM-Ⅳの診断機銃区機軸は、A＝体験、B＝再体験、C=逃避状態、D=覚醒状況の異常の４項目に分類されています。

●PTSDの主な症状

①再体験

　フラッシュバック：突然事故の光景がよみがえる。

②回避・麻痺

　回避：被害にあった場所に近づかない。事故の体験を話したがらない。

　麻痺：苦痛に対する防御として、感情や感覚が麻痺し、事故の記憶を一部失う。

③過覚醒

　交感神経が異常に昂ぶり、不眠、イライラ、集中力の低下等の症状が続く。

交通事故によりPTSDの立証できれば、後遺障害が認定される可能性がありますが、自賠責は、PTSDに対して否定的です。

理由は以下の点です。

１　PTSDかどうかの判断の難しさ

２　PTSDと自己の因果関係の立証の難しさ

３　被害者の心因的要因の有無

４　同じような体験をしても、PTSDを発症する人としない人がいる

被害者の性格（ストレスに対する耐性力の強弱）や家族暦などさまざまな素因も影響しますので、後遺障害認定においては難しい問題も抱えています。

次に、交通事故との因果関係を証明する上で最も重要であるのは事故による負傷の程度でしょう。被害者が打撲傷、座骨骨折した事案では「通常よくある交通事故にあったものであり右の恐怖体験（ベトナム戦争での戦闘の体験、バスジャックにあって生き埋めの危険にさらされた子供の体験等）とは同質とはいえないから被害者の症状はＰＴＳＤとはいえない」（東京地判　兵背６年７月２８日）とされていることに留意する必要があります。

交通事故意外にもＰＴＳＤを発症・拡大する要素がなかったかも考慮する必要があります。

損害保険料率算出機構が認定するPTSDの後遺障害等級の多くは１２級です。

１４　高次脳機能障害

１　総論

２　用語の説明

脳各部の働き

①海馬

主に記憶を作るところです。特に新しい記憶に関係があります。

②頭頂葉

言語による表現、行動、空間認知（どこにいるのかわからない）などに関係があります。

③前頭葉

行動を起こすこと（運動・意思など）に関係があります。

３　立証方法

４　症状

５　各種検査

スペクト検査（単一光子放射型コンピュータ断層撮影）

スペクト検査（SPECT＝Single Photon Emissi Computed Tomography）は脳や心臓の血流を調べる検査です。血流が豊富なところは赤く、少ないところは青や黒く写ります。脳の機能が低下すると、血流が低下します。他に、臓器の形、腫瘍の有無などもわかります。

スペクト検査は約４０分〜５０分、音楽を聴いてゆったり寝ている間に、身体を中心にカメラを回転させて撮影を行い、CTのような断層像を得る静かな検査です。注射の痛み以外は特に痛みはありません。

ごく微量の放射性薬剤を静脈内に少量注射し、その分布の速度や集まり具合を特殊なカメラで撮影します。特殊なカメラで脳の断層撮影をします。放射線物質と聞くと、被爆などを連想する人もいると思いますが、スペクト検査の被爆量はレントゲン検査による被爆量とほぼ同量であり、時間と共に放射能は減り、数時間〜数日でなくなります。心配しすぎないことです。

１５　遷延性意識障害

　遷延性意識障害（せんえんせいいしきしょうがい）とは、重度の昏睡状態を指す病状です。

◆定義（日本脳神経外科学会）

1. 自力移動が不可能である。
2. 自力摂食が不可能である。
3. 糞・尿失禁がある。
4. 声を出しても意味のある発語が全く不可能である。
5. 簡単な命令にはかろうじて応じることも出来るが、ほとんど意思疎通は不可能である。
6. 眼球は動いていても認識することは出来ない。

　以上６項目が、治療にもかかわらず３ヶ月以上続いた場合を「植物状態」とみなす。